Modulo per la richiesta di eventi accreditati da parte di Aziende Partner ed Istruttori BLSD HSA Modulo di Richiesta AZIENDA PARTNER O DOCENTE(Obbligatorio)Azienda o Docente HSA che richiede l’eventoEmail di ContattoMail di Contatto SEDE DI EROGAZIONE Sede HSA Presso il Cliente Azienda – Ente – Ufficio(Obbligatorio)Nome dell’Azienda – Ente o Ufficio presso il quale dovrà essere erogato il corsoIndirizzo(Obbligatorio) Via/Piazza/Corso e numero civico Località Sigla Provincia CAP / Codice postale Grandezza della stanza in Mq(Obbligatorio)Di media sono raccomandati dai 3,5 ai 4 Mq per partecipanteMateriali Presenti in AulaSelezionare uno o più dispositivi disponibili in sede per la proiezione delle slide Proiettore Monitor TV Lavagna a Fogli Mobili Personal Computer Dispositivi Non Disponibili Tipo ConnettoreSeleziona le modalità di connessione presenti sul Proiettore VGA HDMI WiFi ORGANIZZAZIONESe dovete inserire più tipologie di corsi compilare una scheda per ciascun eventoREGIONE(Obbligatorio)Indica la Regione in cui dovrà essere accreditato l’evento da erogare[seleziona la regione]AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemonteSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaVal d'AostaVenetoEVENTO FORMATIVO(Obbligatorio)Seleziona l’evento da organizzare. Nel caso si tratti di eventi misti BLSD Adulto (BLSD) BLSD Adulto e Pediatrico (FULLD) Aggiornamento BLSD Adulto (AGG_BLSD) Aggiornamento BLSD Adulto e Pediatrico (AGG_FULD) BLSD con Teoria Primo Soccorso Primo Soccorso Aziendale CAT B/C 12 ore Primo Soccorso Aziendale CAT A 16 ore Addetto Antincendio Basso Rischio Liv 1-FOR Addetto Antincendio Basso Medio Liv 2-FOR Addetto Antincendio Basso Medio Liv 3-FOR Eventi da Accreditare n.123456oltreCorso con Pausa Pranzo(Obbligatorio) SI NO Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti CALENDARIO EVENTILe vigenti normative sugli accreditamenti non consentono l’apertura degli eventi entro i quindici dalla data di erogazione. Data 1° evento(Obbligatorio)GiornoGiorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031MeseMese123456789101112AnnoAnno20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti Nr. Partecipanti(Obbligatorio)Inserisci un numero compreso tra 1 e 24.Data 2° evento(Obbligatorio)GiornoGiorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031MeseMese123456789101112AnnoAnno20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti Nr. Partecipanti(Obbligatorio)Inserisci un numero compreso tra 1 e 24.Data 3° evento(Obbligatorio)GiornoGiorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031MeseMese123456789101112AnnoAnno20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti Nr. Partecipanti(Obbligatorio)Inserisci un numero compreso tra 1 e 24.Data 4° evento(Obbligatorio)GiornoGiorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031MeseMese123456789101112AnnoAnno20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti Nr. Partecipanti(Obbligatorio)Inserisci un numero compreso tra 1 e 24.Data 5° evento(Obbligatorio)GiornoGiorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031MeseMese123456789101112AnnoAnno20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti Nr. Partecipanti(Obbligatorio)Inserisci un numero compreso tra 1 e 24.Data 6° evento(Obbligatorio)GiornoGiorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031MeseMese123456789101112AnnoAnno20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Dalle(Obbligatorio) Ore : Minuti Alle(Obbligatorio) Ore : Minuti Nr. Partecipanti(Obbligatorio)Inserisci un numero compreso tra 1 e 24.Altre Date e Numero PartecipantiScrivi le altre date da programmare e accreditare presso la stessa sede indicando tra parentesi il numero dei partecipanti INFORMAZIONI E INDICAZIONIDATI DEL REFERENTENome(Obbligatorio) Nome Cognome Telefono(Obbligatorio)Email del Referente(Obbligatorio) ANAGRAFICA DEI PARTECIPANTIScarica il modello dati, inserisci le anagrafiche e caricalo a sistema.Download File Excel Modello_Anagrafica_BLSD Carica il file excel compilatoSe hai necessità di tempo per compilare il file clicca su “salva e continua dopo”. Copia il link che ti verrà mostrato oppure inserisci la mail dove riceverlo cosa poter accedere in un secondo momento al modulo precompilato e caricare i dati. In alternativa, puoi cliccare su “INVIA” e inviare il Modulo_Anagrafica_BLSD per mail al seguente indirizzo: formazione@hsacademy.itTipi di file accettati: xls, xlsx, Dimensione max del file: 100 MB.